subota, 8. prosinca 2012.

Holelitijaza i upala žučne kese


Žučni kamenci predstavljaju relativno čest poremećaj, što dokazuje podatak da oko 10% ukupne populacije ima žučne kamence. Kamenci žučnog trakta spadaju u skupinu bolesti koje češće napadaju ženski dio populacije; kod žena se dokazuju čak 4 puta češće


Kamenci su češće prisutni u žučnom mjehuru nego u žučnim putovima. Kada su prisutni u žučnim putovima, predstavljaju najčešći uzrok ekstrahepatičke opstruktivne žutice, a mogu izazvati potencijalno smrtonosne infekcije (kolangitis), pankreatitis ili kroničnu bolest jetre. Uzrok:Kamencice stvara zucna kesa, kruskoliki organ koji se nalazi ispod jetre sa desne strane abdomena. Zucna kesa stvara zuc koja se izliva u creva i omogucava varenje hrane. Zuc se sastoji od supstanci zvanih zucne soli koje se mogu uporediti sa prirodnim deterdzentima koji rastvaraju masnoce koje unesemo hranom. U trenutku kada hrana prelazi iz zeluca u duodenum i dalje u creva, zuc se iz zucne kese izliva u zucne puteve.
Zuc pomaze eliminaciju viska holesterola  iz organizma. Jetra izlucuje holesterol u zuc i dalje kroz digestivni sistem. Po mnogima su tri stanja neophodna da bi doslo do stvaranja zucnih kamenaca:
1.  Zuc postaje prezasicena holesterolom koga tada ima mnogo vise nego sto zucne soli mogu da rastvor;
2.  Poremecaj ravnoteze izmedju proteina i drugih sastojaka zuci dovodi do toga da holesterol pocne da kristalizira;
3. Zucna kesa se ne kontrahuje dovoljno jako tako da se ne prazni u potpunosti.
Etiologja: Prema izgledu i kemijskoj strukturi žučne kamence dijelimo u dvije osnovne skupine: kolesterolski i pigmentni kamenci.
Većina žučnih kamenaca, njih oko 80% spada u skupinu kolesterolskih kamenaca, a oni se opet dijele na čiste kolesterolske kamence, koji su obično veći i solitarni, i na miješane kamence koji su obično usitnjeni.
Pigmentni kamenci kod naših bolesnika spadaju u tzv. zapadni tip pigmentnih kamenaca, a obično su malih dimenzija, crnog izgleda poput ugljena. Ovaj oblika kamenaca prisutan je uz kroničnu hemolizu, alkoholnu cirozu, kroničnu infekciju bilijarnog trakta i starenje. Drugi oblik pigmentiranih kamenca predstavljaju kamenci orijentalnog tipa koji su smeđe boje. Uglavnom je prisutan u ruralnim sredinama Azije. Potonji tip se rijetko susreće kod nas.
Klinička slika:Oko 50% kamenaca ne izaziva nikakve simptome.To su tzv mirni kamenc.
Solitarni kamenci imaju najčešće ovakvu mirnu kliničku sliku ukoliko ne dođe do komplikacija.Drugih 50% čine tzv.Ativni kamenci koji izazivaju veoma karakteristične tegobe pri svom pomjeranju.Pomjeranje kamenaca ka vratu žučne kese i ulazak u holedohus izazivaju pored komplikacija kao što su hidropus žučne kese i opstruktivni ikterus.Glavnu karakteristiku čine bilijarne kolike tj.napadi bolova koji započinju pod desnim rebarnim lukom, šire se duž interkostalnih nerava desnom stranom pod desnu plećku.Traju i po nekoliko sati i popuštaju tek poslije inekcije spazmolitika.Često su praćeni povišenom temperaturom i leukocitozom, pojavljivanje tamne mokraće i aholične stolice.Ubrzo posle toga bolovi popuštaju a na koži se pojavljuje žutica.Žutica je holestaznog tipa ali je opstrukcija kod kalkuloze često nekompletna.
Dijagnoza kamenca:
Na kamence žučnog sustava uvijek se posumnja na temelju anamneze i kliničke slike opisane u daljnjem tekstu.
Od specifičnih pretraga u obzir odlazi nativna RTG snimka abdomena koja će prokazati kamence u otprilike 20-tak% bolesnika kod kojih u kamencima postoji dovoljna količina kalcija.
Međutim, danas je metoda izbora dijagnosticiranja pretraga ultrazvukom. Ovom metodom moguće je otkriti vrlo male kamence, već od promjera od 2 mm. Pregled je uspješniji u žučnom mjehuru, u usporedbi sa pretragom žučnih vodova.
Od ostalih metoda koje se rjeđe primjenjuju treba spomenuti peroralnu kolecistografiju, intravensku biligrafiju, scintigrafiju žučnih vodova, perkutanu transhepatičku kolangiografiju te endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju (ERCP).
Liječenje:
Hirurška terapija je dugo vremena bila prvi izbor uz terapiji žučnih kamenaca. Danas međutim, sve više mjesta ustupa novim terapijskim metodama.
Indikaciju za hirurški postupak predstavlja žučni kamenac koji daje simptome, kliničke komplikacije kamenca, kao i prisutnost kamenaca u velikom žučnom vodu (u kojeg se ulijeva žuč i iz jetre, gdje se stvara nova žuč, i iz žučnog mjehura, gdje je pohranjena rezerva žuči).
Oko operiranja "mirnih" kamenaca koji ne pokazuju nikakve kliničke simptome postoje trajna neslaganja. Ipak, postoje stanja kada su prisutni rizici koji mogu uroditi vjerojatnim komplikacija i tada je indicirano izvesti kirurški zahvat. U rizičnu skupinu spadaju dijabetičari skloni sepsama, zatim tzv. porculanski žučni mjehur zbog rizika razvijanja karcinoma i kod prisutnosti kamenaca većih od 2.5 cm u promjeru jer se pokazalo da češće izazivaju upale.Osobe mlađe od 50 godina koje ne pokazuju nikakve simptome bolesti, niti spadaju u neku od prije navedenih rizičnih skupina nije potrebno preventivno operirati.
Kada hirurška terapija nije moguća ili je visoko rizična, kamenac se može odstraniti endoskopskim tehnikama.




                 
Zapaljenska oboljenja žučne kese i žučnih kanala




Zapaljenska oboljenja žučne kese dijele se po kliničkom toku na akutna i hronična a i jedna i druga predstavljaju zapaljenje žučne kese samo u prisustvu ili u odsustvu kalkulusa.
Etiologija:u nastanku ovog zapaljenja sudjeluju razne septikemije, pri čemu je najčešći tifus.
Uglavnom se više pojavljuje hronični tifus za razliku od akutnog koji je dosta rijeđi.
Klinička slika:u bolesnika sa zapaljenskim oboljenjem žučne kese  pod uslovom da nema prisutnih kamenaca sastoji se u osjećaju bola pod desnim rebarnim lukom, dosta neodređenog karaktera.Sa bilijarnom kolikom kod kamenaca ovaj bol ima zajedničko samo lokalizaciju kao i provokaciju od strane masnije hrane a razlikuju ga od kolike intezitet i kvalitet bola.U toku hroničnogholecistisa nema temperature niti drugih labaratorijskih znakova vezanih za zapaljenski sindrom, kao što su ubrzana sedimentacija eritrocita, leukocitoza i dr.Ovo se često događa u zapaljenskom obliku bez kalkuloze.
Liječenje:koje je u slučaju odsustva kalkulusa isključivo internističko, satoji se u regulisanju higijensko-dijetskog režima koji mora iz ishrane da isključi:svinjusku mast, svinjsko meso, žumance od jajeta itd.Pored ovih higijensko-dijetskih režima u slučaju febrilnosti potrebno je bolesnika smjestiti u postelju i primejeniti antibiotičku terapiju.U svim hroničnim i akutnim zapaljenjskim oboljenjima žučne kese potrebno je obratiti pažnju na crijevni motilitet i crijevnu pasažu zbog staze materija i prodora bakterija iz kolona u gornje dijelove digestivnog trakta.
U zapaljenska oboljenja izvodnih žučnih kanalaubrajaju se:oditisi i papilitisi, zapaljenja holedohusa, postoperativne stenoze.

Žučna kesa

Na njoj se razlikuju dno(fundus), corpus koji je izdužen te se postepeno sužava i prelazi u collum vesicae felleae.Collum zavija u luku i nastavlja kao izvodni kanal ductus cysticus.Ovaj kanal u vidus slova Y sapaja sa ductus hepaticus communis i formira ductus choledochus.


Ductus choledochus(veliki žučovod), spušta se od jetre prema dole i medijalno do gornjeg dijela duodenuma, prolazi iza njega i glave pancreasa i ulazi u pancreas.U pancreasu spoji se sa ductus pancreaticus i nastaje zajedničko stablo, koje ide nadesno prema silaznom dijelu duodenuma i otvara se u duodenumu na papilla duodeni maior.Na ovom otvoru posjeduje svoj sfinkter(Odije sfinkter), koji se otvara samo onda kada se u duodenumu vrši probava hrane.
Stvaranje žuči:
Jetra neprekidno luči žuč, koja napušta jetru kroz ductus hepaticus communis, te kroz ductus choledochus dolazi do duodenuma.Ako nema probave u duodenumu, žuč ne ulazi u duodenum već se vraća nazad.Pošto jetra izlučuje neprekidno novu žuč, žuč koja se vraća ide u žučnu kesu.Sluznica žučne kese oduzima jetrenoj žuči vodu i znatno je koncentrira, te je ovako koncentrovana žuč znatno sposobnija za probavu od jetrene žuči i ona se izlučuje u duodenum dok traje probava.Samo ukoliko se ova žuč potroši za probavu u duodenumu, dolazi do i žuč direktno iz jetre.
Ductus choledochus , v..portae i a. hepatica nalaze se u duplikaturi peritoneuma, koja je razapeta između donje plohe jetre i male krivinie želuca.Ta duplikatura čini omentum minus, a dio koji je razapet između jetre i duodenuma je lig. hapatouodenale, a između jetre i male krivinie želuca je ligg. hepatogastricum.

Ehinokokne ciste jetre


Ehinokokus jetre zauzima prvo mjesto medju parazitarnim oboljenjima jetre po svojoj ucestalosti i prakticnom znacaju.Izaziva ga parazit Taenia Ehinococcus.


Epidemiologija: Čovjek se zarazi od psa kojem se jajašca nalaze na krznu. Obično se zarazi dijete u igri i bliskom kontaktu sa psom. Osim toga, zaraza se može širiti i zagađivanjem povrća psećim izmetinama, neopreznim rukovanjem zdjela iz kojih se pas hrani, neopreznim čišćenje pasjeg ležaja.
Patoloska anatomija:dospijevsi u crijeva,ljuska onkosfere se istopi,embrion tenije se oslobodi i preko sluzokose crijeva dospije u portni krvotok.Kao uobicajno jetreni portni kanalici su promjera 18 do 20 mikrona a promjer embriona ehinokokusne tenije oko 22 mikrona,i iz toga mozemo zakljuciti zasto je jetra prva prepreka gdje se embrion tenije zaustavi.Zbog toga se 70% ehinokokusa nadje u jetri.Na mjestu zaustavljanja rastanjem embriona razvija se mikroskopska cista ispunjena bistrom tecnoscu.Cista raste prvo lagano,ali vremenom moze postati ogromna.Ima vise tipova ehinokokusne ciste i to su:unikularni echinococcus,echinococcus cysticus multivesicularis,echinococcus alveolaris.
Klinička slika:Bolest najčešće nije praćena komplikacijama uglavnom prođe nezapaženo.
Tek uvećane ciste može da dovede do bolova u desnom hipondriju naročito pri promjeni položaja.Tegobe se mogu javiti zbog pritiska ciste na okolne organe ili kad su vezane za njih.Često se u toku razvoja ciste pojavljuje urtikarija.Bolesnik je dobrog očuvanog fizičkog stanja. Lokalizacija procesa u kostima prezentira se bolovima i čestim lomovima.
Kod smještaja hidatida u trbušnoj šupljini često dolazi do prskanja cista uslijed naglog povećanja tlaka u trbušnoj šupljini. Velika opasnost kod pucanja ciste je prosipanje novih zametaka po trbušnoj šupljini i razvijanje mnogobrojnih novih cisti. Takvo stanje se naziva sekundarna ehinokokoza, i uglavnom ima smrtni ishod
Dijagnoza: Osim epidemioloških podataka, kliničke slike i nalaza krvi, danas ključnu ulogu u dijagnosticiranju ehinokokoze imaju radiografskei druge metode prikazivanja.
RTG pluća prikazivat će okrugle, iregularne mase dok ista pretraga neće davati pozitivne nalaze kod promjena u drugim organima osim u slučajevima kalcificiranja cista.
Osim RTG-a, djelotvorne tehnologije snimanja su CT i UZV.
Uzimanje uzorka tekućine iz ciste uglavnom je napušteno radi mogućih komplikacija zbog rasipanja ličinki po organizmu. Osim spomenutih metoda, za dokazivanje infekcije koriste se i imunološki testovi.
Liječenje:
Metode kirurškog liječenja su:
- cilj je potpuno odstranjenje ciste zajedno s hitinskom membranom
- ako je izražena pericistična upala ili je cista zagnojena, najprije se cista otvori i isprazni, a germinativni sloj i skoleksi uništavaju se ubrizgavanjem germcidnih otopina
- ponekad je potrebno radi odstranjenja ciste resecirati dio organa u kojem se cista nalazi
- kod ehinokokoze slezene potrebno je potpuno uklanjanje tog organa
- kod ehinokokoze jetre rjeđe se radi otvaranje ciste prema van kroz otvor na prednjoj trbušnoj stijenci.
Prognoza bolesti:
Mnogi bolesnici žive relativno dugo s velikim cističnim promjenama prije nego što uopće bolest bude dijagnosticirana.
Ehinokok jetre i pluća, može se u pravilu kirurški odstraniti.Kod nekih lokalizacija prognoza zna biti puno lošija.

Tumori jetre

Tumori jetre se dijele na benigne i maligne koji se kasnije dijele na primarne i sekundarne.
Benigni tumori:Hemangiom je tumor koji se najčešće sreće u jetri.Više se javlja kod žena nego kod muškaraca.Imamo dva tipa:kapilarni i kaveozni.Kapilarni su mnogo češći dok kaveozni se javljaju kod svih dobnih grupa.Male tumorske promjene najčešće se nađu slučajno pri operacijama, a ako je tumor veliki obično se palpira.


Što se tiče ostalih benignih tumora možemo spomenuti da postoje:Adenomi(hepatoadenomi i holangioadenomi) i Hamartomi.
Maligni tumori:
Primarni maligni tumori potiču kada se neke od struktura jetre, ili sekundarni, u jetru prenose iz nekog oboljelog organa(metastaza).Maligni tumori sve se više pojavljuju i njihova učestalost se povećava iz dana u dan.Hepatom je najčešće primarni maligni tumor jetre.Davno je utvrđena veza između ovog tumora i ciroze.Postoje tri tipa ovog tumora zavisno od tkiva iz kojeg je nastao:
                1)Hepatocelularni(nastao od hepatocita)
                2) Holangiokarcinomi(nastao od kapilarnih duktula)
                3)Mješani od ova dva tipa
Etiologija:malignih tumora je nepoznata.Ipak prema nekim eksperimentima i kliničkim podacima, izgleda da pojava, naročito primarnog karcinoma jetrenih ćelija ima i svojih specifičnosti.
Klinička slika:
Ovog tumora je varijabilna(nekarakteristična) tako da je teško dijagnostikovati pri operaciji.Razvoj kliničkih manifestacija povezan je sa veličinom i položajem tumora.Karakateristika mu je da dovodi do naglog pada tjelesne težine i izražene anemije.Bol se javlja u slučajevima kada hepatom raste na površini jetre.Metastaziranje tj.širenje primarnog karcinoma van granica jetre, najčešće se događa hematogenim putem, i to venskim: preko hepatičkih vena i donje šuplje vene može da izazove tumorske embolije plućnih krvnih sudova, i time metastazira u pluća.
Dijagnoza:se postavlja na osnovu povisenja alkalne fosfataze,splenoportografije,selektivne arteriografije,skenograma jetre,pomocu ultrazvuka,laparoskopijom i eventualnom biopsijom tkiva za vrijeme laparoskopije.
Prognoza: je loša, a bolest obično traje 6-12 mjeseci.Ukoliko karcinom nastaje na cirotičnom terenu, smrt može nastupiti i ranije.
Liječenje:Maligni tumori jetre danas se još uvijek ne liječe sa uspjehom.Ono može biti hirurško ili hemioterapijsko.
Hirurško liječenje se satoji u:parcijalnoj hepatektomiji, u totalnoj hepatektomiji i ligaturi hepatičke arterije.Od svih ovih hirurških intervencija najviše rezultata pruža totalna hepatektomija sa tranplatacijom nove jetre.
Hemioterapijsko liječenje obuhvata upotrebu citostatika, od kojih su najpoznatiji fluorouracil, floksuridin i metotreksat.

Masna jetra


Etiologija: Masna jetra je naziv za pretjerano difuzno nakupljanje neutralnih masti (triglicerida) unutar jetrenih stanica zbog čega je jetra obično lagano do umjereno povećana. Drugi je naziv steatoza jetre.                                                                                                



Razvoj bolesti:
Masna jetra nastaje kad nakupljanje masti u jetrenim stanicama premaši normalnih 5% mase ovog organa. Može biti privremeno ili dugotrajno stanje koje samo po sebi nije škodljivo, ali upućuje na neki poremećaj u organizmu. Ukoliko se ne liječi može doprinijeti nastanku drugih bolesti. Ako se uzrok može otkri iodstraniti moguće je ozdravljenje.
Jetra je organ odgovoran za preradu masti iz hrane u oblike koji se mogu pohraniti i koristiti u organizmu. Trigliceridi su jedan od oblika masti pohranjenih u organizmu te se koriste za dobivanje energije i stvaranje novih stanica. Razgradnja masti u jetri može se poremetiti do niza razloga što dovodi do nakupljanja masti u jetrenim stanicama. Masna jetra obično nije bolno stanje te može dugo vremena biti nezamijećena. U teškim se slučajevima jetra poveća i do tri puta te ta da takva biti bolna i osjetljiva.
Nealkoholna masna jetra je nakupljanje masti u jetri koje nije uzrokovano alkoholom, a sve češće se dijagnosticira kod pretilih žena ili dijabetičarki.                                                   

Uzroci:
Najčešći je uzrok masne jetre alkoholizam. Pretjerana konzumacija alkohola mijenja način razgradnje i pohrane masti, a stanju doprinosi i kronična pothranjenost često prisutna u alkoholičara.Pothranjenost, gojaznost, dijabetes melitus, tetraciklini, kortikosteroidi, fosfor....                                                              Klinička slika:
Simptomi masne jetre povezani su sa stupnjem, vremenom nastanka i uzrokom bolesti. Masna jetra najčešće nije povezana ni s kakvim simptomima, osobito ako se radi o hroničnom stanju.Početak bolesti može biti postepen ili nagao.
Ukoliko postoje simptomi, to su: bolovi ili osjetljivost ispod desnog rebrenog luka, oticanje trbuha, žutica i povišena tjelesna temperatura.
Simptomi koji se manje često javljaju kod alkoholne masne jetre, a češće kod masne jetre uzrokovane trudnoćom su: povraćanje, mučnina, gubitak apetita i bol u trbuhu.
Naglo, akutno, nastala masna jetra zbog debljine može dovesti do značajnije bolne osjetljivosti jetre zbog rastezanja njene kapsule.
Makrovezikularna masna jetra najčešće se otkriva prilikom pregleda kao neosjetljiva, glatka, u cijelosti povećana jetra kod alkoholičara, pretilih osoba i dijabetičara. Može se javiti bol u gornjem desnom kvadrantu trbuha, osjetljivošću i žuticom, ili može biti tek abnormalnost otkrivena pri usputnom pregledu trbuha ili tijekom obdukcije. Slaba je povezanost između masne jetre i često korištenih biokemijskih testova za jetrene bolesti. Alkalna fosfataza i transaminaze mogu biti blago povećane.
Mikrovezikularna masna jetra ima izražen nastup obilježen umorom, povraćenjem i mučninom na što se uskoro nadovezuje žutica, hipoglikemija i diseminirana intravaskularna koagulopatija (nastanak ugrušaka u cirkulaciji).                                                              

 Dijagnoza:
Tijekom rutinskog ili ciljanog pregleda liječnik može zamijetiti povećanu, a ponekad i osjetljivu jetru. Nalaz tvrde, bezbolne i u cijelosti povećane jetre uz minimalan poremećaj njene funkcije ukazuje na ovu bolest.
Ukoliko je pacijent kronični alkoholičar, pretio, pothranjen, trudnica ili boluje od šećerne bolesti dijagnoza je još vjerojatnija. Krvni laboratorijski testovi (tzv. jetrene probe) služe za određivanje kvalitete funkcije jetre. Abnormalnosti su: povećanje razine SGOT i SGPT, a u mnogim je slučajevima povišena i alkalna fosfata za zbog zastoja žuči.
Slikovnim dijagnostičkim testovima (ultrazvuk, magnetska rezonancija, kompjutorska tomografija) mogu se prikazati tipične promjene u jetri. Kad dijagnoza nije sigurna može se uraditi perkutana biopsija jetre. Tom se pretragom jedino može sigurno dijagnosticirati masne jetra, a podrazumijeva uzimanje malog komadića jetrenog tkiva vrlo tankom iglom kroz kožu koje se zatim analizira mikroskopski i time dokazuje povećana količina masti, a ponekad i osnovna bolest.
Kod trudnica s masnom jetrom obično postoje i drugi poremećaji, eklampsija ili preeklampsija. Ova se stanja očituju povišenim krvnim tlakom, oteklinama i grčevitimnapadajima.                                                                                                            Liječenje:
Do ozdravljenja dolazi liječenjem stanja koje je uzrokovalo nastanak masne jetre i potpornom terapijom(uklanjanje uzroka koji je izazvao masnu jetru).
Pravilna prehrana (bogata bjelančevinama), apstinencija od alkohola, štetnih lijekova ili kemikalija, liječenje postojećih metaboličkih poremećaja, redovna kontrola dijabetesa, smanjenje tjelesne mase, liječenje poremećaja probave, nadoknada vitamina i minerala itd. obično dovodi do oporavka.
U alkoholnoj masnoj jetri postupni nestanak masti iz jetre nastupa nakon 5-8 tjedana odgovarajuće prehrane i apstiniranja od alkohola.
Kod trudnica s masnom jetrom preporučuje se izazivanje poroda ako je trudnoća dovoljno visoka.                                                                                                                                 Prevencija:
Sprječavanje masne jetre moguće je pravilnom, uravnoteženom prehranom, zdravim životnim stilom te apstinencijom od alkohola. 

Ciroza


Ciroza jetre je relativno česta bolest.Od ciroze jetre umire godišnje približno 0,1 na 1000 stanovnika.Ciroza je hronična bolest jetre koju obilježava oštećenje jetrenog tkiva, stvaranje fibroznih ožiljaka i progresivno propadanje jetrene funkcije, nakupljanje tekućine u abdomenu(ascitis), krvarenja(koagulopatija), povišen tlak u portalnim krvnim žilama(portalna hipertenzija) i poremećaj određenih mozgovnih funkcija(hepatička encefolopatija).                               


Etiologija: nije potpuno jasna ali su poznati neki faktori koji imaju važnost u natanku te bolesti.Hronični alkoholizam često je jedan od važnih elemenata u nastanku ciroze jetre.Oko 10% do 35% alkoholičara razvit će se akutni hepatitis što je prva stepenica za razvoj ciroze.Alkohol ima direktno hepatoksično djelovanje.Hronični alkoholizam uzrokuje masnu infiltraciju jetrenih stanica.Jetrene stanice s vremenom propadaju i time pridonose razvoju hronične upale i ciroze.Veoma je štetno uzimati alkohol ako u hrani nema dovoljno animalnih proteina i vitamina.Od ostalih činilaca za koje se misli da igraju ulogu u nastanku ciroze spominje se preboljeli akutni hepatitis, B hepatitis, hepatitis A non B.U bolesnika koji su imali teške oblike akutnog hepatitisa s masivnom nekrozom, kasnije se može dokazati postnekrotična ciroza jetre.                
Etiološka podjela ciroze jetre:                                                                     Alkoholna ciroza:
Jetra je osobito osjetljiva na utjecaj alkohola. U tijelu alkohol se cijepa na određene spojeve od kojih su neki jako štetni za jetru. Nakon nekog vremena pretjerano uživanje alkoholnih pića dovodi do pojačanih potreba za kisikom i u isto vrijeme uzrokuje nakupljanje masti što onemogućava jetri da uzima kisik. Imunološki sistem odgovara na to tako da stvara upalni proces koji konačno uništava stanice jetre. U toku te početne faze jetra je znatno uvećana ("masna jetra"), da bi se u kasnijoj fazi smanjila te zadobila ožiljke i čvoriće koji predstavljaju nakupine regeneriranih jetrenih stanica ("zrnata jetra").
Ciroza kao posljedica hroničnog hepatitisa:
Jedan od uzroka ciroze je hronični hepatitis (B ili C). Virusi koji uzrokuju hepatitis izazivaju upalu u jetrenim stanicama što dovodi do uništenja jetrenih stanica. Ako je upala vrlo jaka uništenje jetrenih stanica napreduje i stvara se sloj ožiljnog tkiva. U uznapredovalim slučajevima jetra se smanji u veličini.
Primarna bilijarna ciroza:
Primarna bilijarna ciroza je vrlo rijetka. Vjerojatno se radi o autoimunom procesu gdje imunološki sistem napada stanice jetre zamjenjujući ih s nekim stranim antigenom. Primarno su napadnute stanice u žučnom vodu, a kasnije se uništavaju i stanice jetre. Rijetki poremećaji koji također uključuju cirozu su hemokromatoza (nakupljanje željeza u jetri), Wilsonova bolest (nakupljanje bakra u stanicama jetre), cistična fibroza itd.
Klinička slika:To je najčešće bolest ljudi poslije četrdesete godine života.Muškarci više obolijevaju od žena.Bolest počinje postepeno.Bolesnici opaze da mršave i da im trbuh raste ili da im noge otiču.Češće imaju i lagane bolove ispod desnog rebarnog luka.Obično se pojavi i subikterus.Katkad je jedan od prvih simptoma ciroze jetre krvarenje iz zubnog mesa melena ili hematemeza zbog krvarenja iz varikoziteta jednjaka.Može doći i do povišenja temperature.Bolesnici sa cirozom jetre imaju blag ikterus, a kasnije se razvije i ascitis.Bolesnici u uznapredovalom stadiju razviju žuticu koja je  uzrokovana nemogućnošću jetre da odstrani bilirubin iz tijela.Na dlanovima je prisutan tzv. pulmarni eritem.U muškaraca se opaža smanjena dlakavost, a može se razvit atrofija testisa i ponekad bolno povećanje grudi.Zaboravljivost, poteškoće u zadržavanju pažnje i ne odgovaranje na pitanja prvi su znaci oštećenja mozga toksinima koji nastaju zbog nepravilne funkcije jetre.Ostali simptomi uključuju specifičan miris(zemlje) i drhtanje.Prognozu je veoma teško predvidjeti.Jedan dio bolesnika umre zbog iskrvarenja iz ezofaginalnih varikoziteta, a drugi zbog interkurentne bolesti repiratornog trakta.Klinički tok bolesti:protiče kroz 2 stadijuma:kompenzovani(latenti stadijum ciroze) i dekompenzovani stadijum.                                                        1.Kompenzovani stadijum ciroze jetre je onaj u kome, iako postoje klinički znaci ciroze još uvijek nema tečnosti u trbušnoj šupljini, potkožnih edema niti su poremećene funkcione probe.                                                             2.Dekompenzovani stadijum se odlikuje pojavama ascitisa, edema, a ponekad i sa izraženom žuticom.                                                                        Komplikacije Ciroze: Najozbiljnije komplikacije ciroze su krvarenja, infekcije i oštećenje mozga. Skoro svaki proces u tijelu poremećen je zbog nepravilnosti u radu jetre (probavni, hormonalni, krvožilni). Jetra je također zadužena za razgradnju brojnih otrovnih tvari koje se nakupljaju i oštećuju funkcije mozga. Ciroza je također uzrok nastajanja karcinoma jetre. Ciroza je neizlječiva bolest. No pravilnim dijetalnim programom i liječenjem može se usporiti njezin tok. U bolesnika s hepatitisom B petogodišnje preživljenje nakon ustanovljene ciroze je 71%. Kod alkoholne ciroze, ako bolesnik prestane piti alkoholna pića, postotak preživljenja od 5 godina iznosi 85%. Za one koje nastave piti šanse daće živjeti više od 5 godina su 60%. Tako?đer, vrlo je teško ustanoviti kada je ciroza zapravo nastupila.                                                                                         Portalna hipertenzija i komplikacije:
U cirozi propadanje jetrenih stanica usporava protok krvi, a krvni tlak raste. Taj tlak uzrokuje povrat krvi kroz portalnu venu, što dovodi do portalne hipertenzije. Ascites je tekućina koja se nakuplja u trbuhu, a obično je posljedica portalne hipertenzije i njegova je pojava važna za daljnju prognozu bolesti. Jednom kada se ascites pojavi svega polovina bolesnika preživi dulje od dvije godine. Također se vidi oticanje ruku i nogu te povećana slezena. Ascites sam po sebi nije smrtonosan, ali je neugodan i može oslabiti funkcije disanja i mokrenja. Jedna od najozbiljnijih posljedica portalne hipertenzije je razvoj varikoziteta (uvećane krvne žile koje predstavljaju poprečni put za otjecanje krvi zaobilazeći jetru). Takve krvne žile su vrlo tanke stjenke i izvijugane. Varikoziteti se javljaju najčešće u jednjaku i želucu. Unutarnje krvarenje iz varikoziteta javlja se u 20 do 30% pacijenata s cirozom, a krvarenju pogoduju ascites, encefalopatija, proširene vene. Krvarenje u probavnom sustavu javlja se zbog poremećenog sustava u zgrušavanju krvi, obično uzrokovano zbog deficita vitamina K, smanjenih koncentracija proteina zgrušavanja i niskog broja trombocita (krvne stanice koje normalno započinju proces zgrušavanja). Abdominalne infekcije javljaju se u 25% bolesnika unutar godinu dana od postavljene dijagnoze. Veći rizik za nastajanje infekcije imaju bolesnici s niskim vrijednostima proteina i visokim vrijednostima bilirubina. Encefalopatija (oštećenje mozga) uzrokuje mentalnu konfuziju, a u najtežim slučajevima komu i smrt. Razvoj encefalopatije obično je povezan s drugim komplikacijama, kao što je krvarenje iz probavnog trakta, opstipacija, infekcija, operativni zahvat ili dehidracija.
Dijagnoza:se postavlja na osnovu kliničke slike i funkcionog ispitivanja.Za postavljanje dijagnoze ciroze jetre kao bolesti neophodan je detaljan klinički pregled jer je klinička slika naročito u dekompenzovanom stadiju.Biopsija jetre nije neophodna.                                                                                                Liječenje:
Cirozu se može liječiti djelujući na njene uzroke. Ako se radi o alkoholnoj cirozi, prije svega treba prestati piti alkoholna pića i liječiti alkoholizam. S obzirom da su alkoholičari obično pothranjeni i imaju povećane kalorijske potrebe treba ih nadoknaditi. Kortikosteroidi mogu biti korisni u liječenju alkoholnog hepatitisa. Hronični hepatitis B i C liječi se interferonima. Na žalost postotak onih koji imaju korist od te terapije je malen. U nekim slulčajevima kratkotrajno uzimanje kortikosteroida može biti korisno. Ako postoji ascites moraju se uzimati lijekovi koji potenciraju lučenje tekućine tzv. diuretici. Gubitak tekućine ne smije biti prebrz, zbog poremećaja u metabolizmu kalija. Ako diuretici nisu dovoljno uspješni pribjegava se paracentezi. Putem igle i tube tekućina se izvlači iz trbušne šupljine (4 do 6 litara). Ako bolesniku nije bolje paracentezu treba obnavljati svaka dva tjedna. Transplantaciju jetre treba uzeti u obzir kao jedino rješenje u nekih pacijenata s cirozom i ascitesom. Zdravi život osobito je važan za oboljele od ciroze. Prehrana mora biti bogata voćem, povrćem i cjelovitim žitaricama koje obiluju vitaminima i drugim sastojcima važnim za zdravlje. Vitaminske nadomjeske nije dobro uzimati bez dogovora s liječnikom. Neki pacijenti moraju izbjegavati hranu bogatu željezom. Preporučuje se da  se smanji sol u prehrani, a osobito u bolesnika s ascitesom. Što manje soli to bolje. Smanjeni unos tekućine nije uvijek nužan, osim ako je prisutan ascites. Mesni proteini moraju se uzimati s mjerom ali unos biljnih bjelančevina (npr. soja) ne ograničava se. Vježbanje može isprovocirati krvarenje, pa se ne preporučuje.

Hepatitis C


Procjenjuje se kako je danas u svijetu 200 milijuna ljudi zaraženo virusom hepatitisa C. Infekcija hepatitis C virusom (HCV) može uzrokovati akutni i kronični hepatitis (upalu jetre). Akutni proces, čija je osobitost kratko trajanje, obično je bez simptoma, a ako su simptomi prisutni obično nestaju unutar nekoliko tjedana. Akutna infekcija rijetko dovodi do zatajenja jetre i tipično prelazi u kroničnu, dugotrajnu upalu. Kronična HCV infekcija najčešće se sporo razvija te u mnogih bolesnika uopće ne postaje klinički prepoznatljiva ako se razvije kasnije u životu. Prosječno 20-30% kronično zaraženih osoba razvije cirozu jetre tijekom dvadeset do trideset godina trajanja upale. Kronična HCV infekcija najčešći je uzrok dugotrajne bolesti jetre.      


                                                                                
Uzrok: Hepatitis C uzrokovan je hepatitis C virusom (HCV). Nakon otkrića hepatitis A i B virusa krajem 1960-ih i početkom 1970-ih postalo je jasno kako se velik broj akutnih i kroničnih upala jetre ne može pripisati ovim dvama virusima. Stoga je postavljena pretpostavka o trećem virusu koji je nazvan "non-A non-B". Ovaj je mikroorganizam napokon identificiran 1989. godine kad je kloniran genom virusa i nazvan hepatitis C virus (HCV). Bolest je karakterizirana oskudnim znakovima i sklonošću progresiji u kronični oblik. Kod određenog postotka (20 do 30%) bolesnika razvija se ciroza ili hepatocelularni karcinom jetre. U ranim stadijima infekcije nije moguće predvidjeti da li će se infekcija sama proširit. Tako razina HCV RNK može biti prolazno nemjerljiva kod osoba koje će razviti perzistentnu infekciju, a može biti prisutna i 24 mjeseci kod osoba koje će se u konačnici "očistiti" od virusa. Stoga je neophodno da se u brojnim navratima utvrdi dugoročno nemjerljiva razina HCV-RNK i normalna razina ALT da bi se infekcija proglasila završenom. Karakteristična je visoka učestalost perzistentne infekcije HCV-om kod neimunokompromitiranih odraslih osoba, što upućuje na činjenicu da HCV ima jedan ili više specifičnih mehanizama kojim uspjeva izbjeći imunološki odgovor domaćina. Glavna posljedica infekcije je pretvaranje jetrenog parenhima u manje vrijedno, nefunkcionalno vezivo (tzv. fibroza), što može progredirati u cirozu, te znatno povećani rizik od nastanka hepatocelularnog karcinoma jetre. Ove kasne posljedice se javljaju u prosjeku nakon više od 20 godina od trenutka zaražavanja HCV-om. Kronični hepatitis C je jedna od najčešćih indikacija za presađivanje jetre u odraslih. Čini se, također, da bi mogao biti i glavni uzrok hepatocelularnog karcinoma na svjetskoj razini.                                                                                                                           Jesu li inficirani zarazni?
Hepatitis C je zarazna bolest i bolesnici je mogu prenijeti drugim osobama.                      

Prijenos bolesti:
Većina osoba zaraženih virusom hepatitisa C u Europi i Sjevernoj Americi dobije bolest intravenskim injiciranjem droga ili transfuzijama krvi. Prijenos virusa transfuzijama rijedak je nakon što su se krvni uzorci 1990. počeli redovito testirati na ovaj virus.
Rizični čimbenici za zarazu su:
- intravenska narkomanija
- transfuzije krvi
- seks s intravenskim narkomanom
- boravak u zatvoru duži od tri dana
- namjerne ozljede kože iz religijskih razloga
- ubod ili porezotina nanešena krvavim predmetom
- bušenje ušiju i drugih dijelova tijela (piercing) i inekcije imunoglobulina
Dijagnoza:
hepatitisa C postavlja se u nekoliko koraka:
Na temelju porasta vrijednosti dva enzima u krvi, AST i ALT, koje zovemo zajedničkim imenom aminotransferaze ili transaminaze posumnja se na nekroinflamatarni proces (upalu) u jetri.
Dokazivanje antitijela na HCV je prvi korak u specifičnoj dijagnozi hepatitisa C. Pozitivan nalaz znači da je čovjek nekada bio u kontaktu s ovim virusom. Inficirana osoba može "pobijediti" ovaj virus i eliminirati ga zauvijek iz svojega organizma, no antitijela mogu doživotno ostati prisutna. Ovaj "scenarij" se dešava u 20-ak % inficiranih.
Da bismo znali je li inficirana osoba eliminirala virus ili se on još uvijek stvara, kao u slučaju kroničnog hepatitisa, potrebno je napraviti test kojim dokazujemo upravo virus HCV u krvi. Ovaj se test zove PCR (prema engl. Polymerase Chain Reaction ili lančane reakcije polimeraze). PCR može biti kvalitativan i tada se određuje ima li virusa u krvi ili nema. Kvantitativan PCR je test kojim se određuje točna količina virusa, a iskazuje se brojem kopija u 1 ml krvi ili internacionalnim jedinicama u 1 ml krvi (IU/ml).
Sljedeći korak u dijagnozi je genotipizacija kojom se utvrđuje genotip HCV (vidjeti u "Postoji li više virusa hepatitisa C?").
Ultrazvuk jetre pokazat će nam postoje li fokalne lezije koje bi mogle ukazivati na razvoj karcinoma jetre ukoliko kronični hepatitis traje dovoljno dugo i nije se liječio.
Biopsija jetre pokazat će nam stupanj oštećenja jetrenog tkiva uzrokovanog hepatitis C virusom                                                                                                                                       Ko bi se trebao testirati na hepatitis C:
- osobe koje si injiciraju droge, uključujući i one koji su drogu injicirali jednom ili svega nekoliko puta prije mnogo godina
- osobe koje su liječene faktorima zgrušavanja s krvnim produktima napravljenim prije 1987. godine
- osobe koje su obaviještene da su primile krv od davaoca za kojeg se kasnije pokazalo da je zaražen/a hepatitisom C
- osobe koje su primile transfuziju krvi ili organ prije polovine 1992. godine jer je tada postao dostupan test za ovaj virus
- pacijenti koji su dugo na hemodijalizi
- osobe sa znakovima bolesti jetre (npr. abnormalni rezultati jetrenih enzima)
- zdravstveni radnici nakon mogućeg izlaganja virusu (ubod na iglu ili instrument, moguć kontakt s krvlju)
- djeca rođena od HCV-pozitivnih majki
Liječenje
:
Pacijenti s hepatitisom C trebaju se posavjetovati sa svojim liječnikom o najboljem obliku liječenja. Svi pacijenti nisu pogodni kandidati za terapiju i stoga je nužna procjena iskusnog specijalista. Glavni je cilj liječenja eliminacija virusne RNA iz krvi. Ukoliko se HCV RNA ne može otkriti u krvi šest mjeseci nakon završetka liječenja, to se naziva održivi odgovor (sustainable response), pokazatelj je dobre prognoze i može se nazvati ekvivalentom ozdravljenja. Kod bolesnika koji i ne postignu takav odgovor, terapija može usporiti napredovanje bolesti i oštećenje funkcije jetre i drugih organa.
Svi trenutni terapijski protokoli za hepatitis C temelje se na uporabi različitih pripravaka interferona alfa putem injekcije u mišić (imtramuskularno) ili pod kožu (potkožno, subkutano). Interferon alfa je prirodni glikoprotein kojeg stanice izlučuju kao odgovor na virusnu infekciju. Njihova je funkcija poticanja obrambenog odgovora protiv virusa.
Prevencija
:
Potreban je oprez i pridržavanje bazičnih higijenskih pravila kod svih invazivnih liječničkih ili stomatoloških zahvata. Medicinsko osoblje ima povečani rizik budući da često akcidentalno dolazi u dodir sa krvlju, koja je glavni put transmisije bolesti. Bilo kakvu prolivenu krv treba obrisati sa papirnatim ručnikom koji se odbacuje nakon uporabe,a da se koriste pri tom rukavice. Sa zavojem ili flasterom potpuno pokriti bilo koje mjesto gdje se zaražena osoba porezala ili gdje ima ranu. Stavite krvave papirnate rupčiće, mjesečne uloške ili druge okrvavljene zavoje u plastičnu vrćicu prije nego što ih odstranite.
Mada za hepatitis C ne postoje mjere specifične profilakse (cjepivo, serumi), prakticiranjem higijenskih mjera može se rizik zaražavanja ovim virusom svesti na minimalnu razinu:
Koristiti sterilan pribor kod tetovaže, piercinga ili intravenskog korištenja droga
Ne koristiti tuđe oštre predmete npr. britve, škarice, pribor za rezanje noktiju
Ne posuđivati svoju četkicu za zube
Koristiti kondome prilikom spolnog odnosa
Osoba zaražena hepatitisom ne smije:
Darovati krv ili druge tjelesne organe.
Koristiti iste injekcije s drugim osobama.
Koristiti iste osobne stvari s drugim osobama, kao što su četkice za zube ili žileti.

                                                 

                                                   
Akutni Hepatitis C

Etiologija:Inkubacija tj. period od ulaska virusa do pojave znakova bolesti, za hepatitis C iznosi prosječno oko 6 tjedana. Jedan od najmarkantnijih simptoma hepatitisa je žutica. No taj simptom vrlo često izostaje, posebice kod hepatitisa C. U samo 25-30% inficiranih HCV-om javljaju se simptomi bolesti. Oni su vrlo nespecifični i po njima se ne može zaključiti da se radi o upali jetre. U mnogim slučajevima osobe zaražene virusom hepatitisa C ne osjećaju se bolesnim, dok se druge osobe mogu osjećati kao da imaju slabiju gripu koja ne zahtjeva     liječenje.                                                                                                      
Klinička slika: Najčešći simptomi su umor, bolnost u gornjem dijelu trbuha, posebice s desne strane, mučnine, povraćanje, gubitak apetita, ponekad povišena tjelesna temperatura, bolovi u zglobovima. Zbog ovih netipičnih znakova bolesti, najveći broj oboljelih se otkrije posve slučajno, tijekom sistematskih pregleda, regrutacije, obrade nekih drugih bolesti i sl, i to uglavnom u fazi kroničnog hepatitisa. Mokraća nekih osoba može postati tamna, bjeloočnice i koža mogu postati žuti (žutica). Simptomi hepatitisa mogu nestati nakon nekoliko tjedana, ali to ne treba značiti da je i zaraza također nestala. Upala jetre može se ustanoviti analizom krvi, mjereći dva jetrena enzima (ALT i AST). Povećanje broja ovih enzima pokazuje određenu fazu oštećenja jetre.
Klinički tok: se razvija kroz 3 stadijuma a)preiketerusni stadijum b)stadijum žutice c)stadjum rekovalenscencije.                                                      a)Preikterusni stadijum počinje subjektivnim i prilično nekarakterističnim tegobama i traje svo do pojave žutice u ovom stadijumu bolesnici su najosjetljiviji u infektivnom pogledu.                                                        b)Stadijum žutice počinje pojavom vidljive obojenosti kože.Obično setek u ovoj fazi bolesti oboljeli obraća ljekaru.Iako i velike količine urobilinogena mogu ponekad dati zagastiji ton mokraći uobičejenu boju crnog piva u akutnom hepatitisu mokraća dobija tek pojavom bilirubinurije.                                  c)Period rekonvalescencije u toku trajanja žutice kad se subjektivni i klinički znaci bolesti u opadanju.Izvesni simptomi se mogu protezati i kroz ovaj stadijum, a potpunu histološku restituciju potrebno je nekoliko mjeseci do godinu dana.Trajanje reakonvalenscencije zavisi od nadoknađivanja izgubljene funkcije, smirivanja zapaljenskog procesa i uspotavljanje normalne funkcije u jetri. Akutni hepatitis C dijagnosticira se temeljem informacije o izloženosti virusu, simptoma (najčešće žutica, umor, mučnina), poznavanjem čimbenika rizika kod pacijenta, značajnim povećanjem jetrenih enzima (ALT povišen deseterostruko ili više) te prisutnošću anti-HCV protutijela.
Dijagnoza akutne bolesti može biti problematična jer anti-HCV protutijela nisu uvijek prisutna u vrijeme kad bolesnik razvije simptome i zatraži liječničku pomoć. Kod 30-40% oboljelih anti-HCV protutijela razvijaju se tek 2-8 tjedana nakon nastupa simptoma. U ovakvoj situaciji je potrebno testiranje prisutnosti HCV RNA jer je ovaj marker prisutan prije početka simptoma i tijekom cijele akutne bolesti. Drugi je pristup ponavljanje anti-HCV testiranja mjesec dana nakon početka simptoma.
Liječenje:  Većina istraživanja terapije akutne HCV infekcije koristi interferon-alfa. Zasad su najbolji rezultati viđeni kad je terapija započeta s 5 MU (milijuna jedinica) potkožno (subkutano; sc) svaki dan tijekom četiri tjedna nakon čega je nastavljeno s 5 MU potkožno triput tjedno tijekom dvadeset ili više tjedana. Trajni odgovor na terapiju (nestanak virusa) ovakvim je režimom postignut u zadivljujućih 98% bolesnika. Početna strategija svakodnevnih doza te uporaba relativno visokih doza lijeka mogla bi biti važan faktor za objašnjenje ovih rezultata. Niži terapijski odgovor zabilježen je u studijama u kojima se terapija daje svako drugi dan. Nije jasno mogu li se isti rezultati dobiti s pegiliranim interferonom, ali dosadašnji rezultati ohrabruju njegovu uporabu s istim početnim svakodnevnim režimom.


Hronični Hepatitis C


Etiologija:
Rizik od kronične infekcije nakon akutne bolesti uzrokovane hepatitisom C je visok. U većini studija 80-100% bolesnika ostaje HCV-RNA pozitivno, što znači da se je nukleinska kiselina virusa prisutna u krvi bolesnika te da je bolesnik i dalje inficiran; 60-80% bolesnika ima trajno povišene vrijednosti jetrenih enzima. Nakon što je virus u tijelu proveo šest mjeseci, njegov spontani nestanak je vrlo rijedak. Nije jasan mehanizam odgovoran za visok broj kroničnih infekcija. Možda ima veze s genetskom razmolikošću virusa i njegovom sklonošću brzom razvoju mutacija što dozvoljava izbjegavanje obrambenih snaga organizma. Za spontani nestanak virusa mogu biti odgovorne i osobine zaražene osobe, primjerice posjedovanje specifičnih HLA-DRB1 i DQB1 gena, velika količina neutralizirajućih protutijela protiv HCV strukturnih proteina, trajno postojanje odgovora posebnih imunoloških stanica (HCV-specifične CD4 T-stanice); spontani nestanak je češći i kod bijelaca koji tijekom akutne infekcije imaju nisku razinu virusa u krvi. Izgleda kako i djeca imaju relativno nisku ušestalost razvoja hronične HCV infekcije nakon izlaganja virusu. Svi pacijenti koji se zaraze virusom hepatitisa C i razviju akutnu infekciju ne razvijaju kroničnu bolest niti imaju dugotrajna značajna oštećenja jetre. Naprotiv, oboljeli od kroničnog hepatitisa C imaju agresivniji tijek bolesti i visok rizik od ciroze jetre, dekompenzacije jetre i hepatocelularnog karcinoma. Kronična bolest ne mora nužno uzrokovati ove posljedice. Nije posve poznato zašto se bolest različito ponaša kod pojedinih bolesnika
Klinička Slika: Većina oboljelih od kroničnog hepatitisa C nema nikakvih simptoma ili su simptomi blagi i nespecifični (ne ukazuju na neku određenu bolesti ili poremećaj). Najčešće se žale na umor, rjeđe na mučninu, gubitak apetita, bolove u mišićima i zglobovima, slabost i mršavljenje. Simptomi rijetko potpuno onesposobe bolesnika i može biti teško pripisati ih jetrenoj bolesti; inače nerijetko se ovakvi bolesnici strpaju u kategoriju depresivaca.Pored uvećane jetre uvećana je i slezena, postoji subikterus sklera ili kože, često postoje izraženi vaskulitsi sa krvarenjima po koži u obliku petehija.
Od labaratorijskih nalaza najviše se promjena događa na razvijen zapaljenski i imuniološki proces:ubrzana sedimentacija, obe transaminaze visoko aktivne, visoka gamaglobulinemija i hipergamaglobulinemija.
Dijagnoza:se postavlja na osnovu kliničke slike bolesti, labaratorijskih nalaza, imunoloških testova, najsigurnije pomoću histoloških promena u isječku jetre.
Kronični hepatitis C se dijagnosticira kad više od šest mjeseci postoje anti-HCV protutijela i povišena je razina jetrenih enzima. Testiranje HCV RNA pomoću PCR metode potvrđuje dijagnozu i postojanje virusa u krvi (viremija). Gotovo svim pacijentima s kroničnom HCV infekcijom dokazuje se prisutnost virusa u krvi.
Dijagnoza je problematična kod osoba koje ne proizvode anti-HCV protutijela jer im je imunološki sustav potisnut ili oštećen (imunosupresija). Stoga je preporučljivo obaviti HCV RNA testiranje osobama koje su kandidati za presađivanje organa, bolesnicima na dijalizi, osobama pod terapijom kortikosteroidima, oboljelim od agamaglobulinemije ili drugih imunosupresivnih bolesti. Dijagnoza je također škakljiva kod osoba koje proizvode anti-HCV protutijela, ali imaju još neku jetrenu bolest koja može dovesti do ozljede jetre, primjerice alkoholna bolest jetre, preopterećenje željezom ili autoimunu bolest. U takvim situacijama prisustvo anti-HCV može biti odraz lažno-pozitivne reakcije, prethodne HCV infekcije ili blagog hepatitisa C. Tada će HCV RNA testiranje pomoči potvrditi stvarno postojanje infekcije virusom hepatitisa C.
Liječenje:Za liječenje hroničnog hepatitisa primjenjuje se imunosupresivna terapija a tu spadaju:kortikosteroidi, a zatim azatioprin, merkaptopurin. Iako većina bolesnika s kroničnim hepatitisom C nema simptoma u vrijeme postavljanja dijagnoze, suočeni su s ozbiljnom zdravstvenom prijetnjom koja može imati značajne emocionalne i fizičke posljedice. Liječnici bi nakon dijagnoze kod pacijenta trebali uočiti znakove depresije te preporučiti odgovarajuću terapiju. Bolesnicima može mnogo pomoći komunikacija sa sličnim pacijentima u grupi oboljelih od hepatitisa C. Savjetovanje treba sadržavati informacije o mogućim načinima prijenosa i zaštiti drugih osoba; oboljele najčešće najviše zanima mogućnost prijenosa virusa seksualnim kontaktom i rizik za osobe u istom kućanstvu.                                    Razlikovanje akutne i kronične infekcije:Razlika između akutne HCV infekcije te novootkrivene kronične infekcije nije uvijek lako uočljiva jer obje grupe bolesnika mogu imati HCV RNA, protutijela na HCV i povišene serumske aminotransferaze. Promjena razine HCV i protutijela u odnosu na vrijeme mogućeg kontakta s virusom može pomoći. Ipak, u mnogim se slučajevima navodne okolnosti kad je pacijent mogao doći u kontakt s virusom moraju pretpostaviti istinitima. Simptomi također nisu pouzdan pokazatelj jer se pojavljuju u manje od četvrtine zaraženih. 

petak, 7. prosinca 2012.

Hepatitis B

Hepatitis B (serumski hepatitis, inokulacijski hepatitis) zarazna je bolest jetre uzrokovana virusom hepatitisa B (HBV). To je najčešći uzrok kronične virusne infekcije jetre širom svijeta.                                                                                                                  




Epidemiologija:
Pojavljuje se u cijelom svijetu, ali ne podjednako u svim dijelovima svijeta. Bolest je učestala u jugoistočnoj Aziji, Kini, u tropskim predjelima Afrike, srednjoj i istočnoj Europi, Latinskoj Americi, Sredozemlju i Srednjem istoku.
Procjenjuje se da je u svijetu oko 200 – 300 milijuna ljudi inficirano hepatitisom B, osobito u nerazvijenim zemljama, gdje se bolest karakteristično prenosi tzv. vertikalnim prijenosom – sa zaražene majke na dijete. U razvijenim zemljama HBV se uglavnom prenosi tzv. horizontalnim putem – nezaštićenim spolnim kontaktom sa zaraženom osobom, razmjenom pribora za intravensko korištenje droga među ovisnicima, prilikom određenih zahvata u esterilnim uvjetima (tetoviranje, bušenje ušiju, piercing, itd.)
Čovjek je jedini rezervoar virusa hepatitisa B (oboljeli može zaraziti druge osobe u fazi inkubacije, u akutnoj fazi bolesti i tijekom kroničnog vironoštva). Najznačajniji izvor zaraze je krv inficirane osobe, a virus se nalazi i u slini i ejakulatu oboljele osobe.
Klinička slika:
Inkubacija hepatitisa B iznosi 1 do 6 mjeseci. Klinička slika varira, osobito obzirom na dob. U dječjoj dobi bolest može proći nezapaženo jer su simptomi bolesti obično blagi i nespecifični. U akutnoj fazi teško ga je razlikovati od drugih hepatitisa, pa je potrebno učiniti laboratorijske pretrage kojima se nađu povišene su vrijednosti jetrenih enzima, sam HBV virus u krvi (HBs Ag), te protutijela na HBV. Nakon nekoliko mjeseci bolest može spontano proći i ostaviti doživotnu otpornost, ali kod određenog postotka oboljelih može prijeći i u kronični oblik koji se može različito manifestirati, od "tihog" HBV nosilaštva (kronično vironoštvo) do kroničnog aktivnog hepatitisa s razvojem ciroze i hepatocelularnog karcinoma. Nađeno je da se samo u 2-8% akutno inficiranih odraslih razvija perzistentna HBV infekcija, dok čak do 90% inficirane novorođenčadi postaju kronični nositelji.
 Liječenje:
Terapija akutne bolesti je simptomatska - snižavanje tjelesne temperature, održavanje elektrolitske ravnoteže, mirovanje, dijetna prehrana, a u slučaju težih oblika bolesti smještaj u jedinice intenzivnog liječenja. Terapija kroničnog oblika bolesti provodi se lijekovima koji zaustavljaju umnažanje virusa ili koji pojačavaju obrambene snage organizma.
Od specifičnih lijekova koristi se alfa interferon koji inhibira sintezu virusnog proteina i djeluje imunostimulatorno. Cilj je sadašnje antivirusne terapije postići kod oboljele osobe konverziju iz replikativnog stanja (HBeAg pozitivan u serumu) u integrirano (anti HBe pozitivan u serumu).
Unatoč poduzetim mjerama liječenja, u jednog dijela bolesnika nije moguće spriječiti umnažanje virusa, što može dovesti do ciroze i karcinoma jetre.                                 

Prevencija:
U svrhu sprečavanja prenošenja bolesti tzv. medicinskim putem, potrebno je provoditi i trajno nadzirati kvalitetu sterilizacije medicinskih instrumenata. 

Anatomija jetre


Jetra: je najveći organ u našem organizmu težine oko 1,5 kg, a jetra je ujedno i najveća žlijezda u našem organizmu.Nalazi se u desnom hipondriju ispod desnog rebarnog luka odnosno desne polovine dijafragme.


Jetra zauzima položaj u organizmu između digestivnog trakta i sistemskog krvotoka, u koji ubacuje produkte svoje funkcije, da joj on omogućuje specifičnu ulogu u najvećem broju broju metabloičkih procesa u organizmu.Zbog toga se jetra naziva labaratorijom organizma.Zbog ovakvog položaja i između ostalog funkcionalne povezanosti sa drugim organima određeni poremećaji koji mogu utjecati na jetru mogu imati velikog uticaja kako na metabolizam tako i na rad organa kao što su:slezena, kostne srži, endokrinih žlijezda, bubrega i takođe centralnog nervnog sistema.

Jetra je takođe izložena i dejstvu raznih egzogenih i endogenih patogenih činilaca i zbog toga nema bolesti, a da pri tom nije oštećena i jetra to su tzv. Sekundarna oštećenja jetre.To su oštećenja koja obično ne protiču sa kliničkom slikom inuficijencije jetre, već osnovnog oboljenja od kojeg bolesnik boluje, kao što je npr.bronhopneumonija sa žuticom itd.U fetalnoj dobi jetra je relativno velika jer ona ima funkciju da stvara krvne elemente.Kasnije ta funkcija otpada jer se organ relativno smanjuje.Jetra zbog toga preuzima čitav niz drugih funkcija u metabolizmu masti, šećera i bjelančevina u detokcikaciji i zbog toga je smatraju žlijezdom sa unutrašnjo vanjskom sekrecijom. Jetra se u enbrionalnom razvoju stvara iz zametka primarnog crijeva na mjestu gdje se kasnije u duodenum ulijeva duktus holedohus.Ovaj pupoljak zametka jetre urasta u prednju peritonealnu duplikaturu(prednji mezogastrijum)pastom perenhima je razmice i stvara serozni omotac.Jetra ispunjava cijeli gornji kadvrat abdomena, zasticena je rebrima i rebarnim hrskavicama,osim u epigastrijumu gdje prelazi na lijevu stranu.Gornja ivica jetre projektuje se naprijed u visini cetvrtog ili petog medjurebarnog prostora.
Žučna Kesa:je kruškoliki organ, rezeorvar žuči, duga 8-11 cm.Smještena je na donjoj strani desnog režnja jetre.O stvaranju žuči kao funkciji jetrinih ćelija(holerezi) bilo je riječi u poglavlju o glavnim funkcijama jetre.Osnovna funkcija ovog dijela zajedničkog hepatobilijarnog sistema omogućuje izlučivanje žuči u duodenum, a time i obavljanje njene funkcije.Sem toga poremećaji koji nastaju u ovm delu izvodnog žučnog sistema imaju po svojoj učestalosti u našoj nacionalnoj patologiji veliki značaj.









 Anatomija i fiziologija:

 Na jetri se razlikuju dvije strane:
a)gornja strana jetre(facijes dijaphragmatica)je konveksna i naliježe na dijafragmu i prednji trbušni zid i fiksirana je sa srpastom vezom(ligamentum falciforme)
b)donja strana jetre(facijes visceralis)je konkavna i idući od lijeve polovine dijafragme ka desno dolazi u odnos sa jednjakom,prednjom stranom želuca,gornjim dijelom duodenuma,desnom krivinom colona,desnim bubregom i desnom nadbubrežnom žlijezdom.
Na desnoj strani jetre nalaze se dva sagitalna i jedan poprečni žlijeb koji skupa obrazuju slovo H.Poprečni žlijeb predstavlja hilus jetre kroz koji u jetru ulaze i izlaze krvne žile, živci i žučovodi.Lijevi sagitalni žlijeb je u vidu pukotine ,fisura sagitalis sinestra,koja u svom prednjem dijelu sadrži lig.teres hepatis.A u zadnjem dijelu lig.venosum.Uz prednji dio desnog sagitalnog žlijeba naliježe žučni mjehur koji leži u jami .Jetra je izgradjena iz 4 režnja:desni(lobus dexter),lijevi(lobus sinister),četvrtasti(lobus quadratus)i repasti(lobus caudatus).Režnjevi su dalje izgradjeni od režnjica(lobuli hepatis).Režnjic jetre je u obliku piramide,izgradjen je iz jetrenih ćelija(hepatocita)poredanih u obliku gredica pružajući se zrakasto.Izmedju dva reda se nalazi intralobularni žučni kanalići,oni se slijevaju u intralobularne žučovode.Izmedju putanja jetrenih ćelija nalaze se kapilari koji se slivaju ka centru režnjića gdje se nalazi vena centralis koja prestavlja početak jetrenih vena(venae hepaticae),koja se dalje ulijeva u v.cavu inferior.Jetra ima dva krvotoka:nutritivni i funkcionalni.Za nutritivni,arterisku krv donosi a.hepatica,a za funkcionalni krvotok iz želuca i crijeva donosi v.portaeto se tiče vaaskularizacije jetre,iz prethodnog,mozemo zaključit da jetra prima krv iz dva izvora : hepatičke arterije(25%) i vene porte(75%).Približno 25% srčanog protoka ide kroz jetru;odnosno 1ml/g/min.Arteriska krv dotiče pod sistemskim arteriskim pritiskom,a portna krv pod venskim pritiskom 0,9-1,3Pa.
Arterija hepatica:Arterija hepatika potiče iz trunkusa ćelijakusa,koji polazi od aorte u visini donje ivice 12 torakalnog pršljenja,i kod gornje ivice pankreasa dijeli se na arteriju lijenalis,arteriju gastriku sinestru  i arteriju hepatiku komunis.Arterija hepatika komunis ide udesno iza pilorusa gdje daje ushodnu granu za jetru (a.hepatika propria) i nishodnu za želudac i duodenum(a.gastroduodenalis).
Arterija hepatika se dijeli na dvije strane.Desna arterija hepatika potiče od račve arterije hepatike  sa lijeve strane duktusa hepatikusa komunisa i ide iza njega u desno nastavljajući put iza desnog duktusa hepatikusa ali ne u bliskom kontaktu sa njim.Završava se grananjem na prednju i zadnju granu.Prednja grana pravi omču blizu žlijeba žučne kese.Medijalni i lateralni segmenti lijevog lobusa jetre dobivaju krv od lijeve arterije hepatike ,koja je kratka  i odma se dijeli u terminalne grane.
Vena porte:Vena porte nastaje spajanjem lijenalne vene i gornje mezenteričke vene iza glave pankreasa.Vena porte je dugačka 5-8cm a njena širina varira 1-3cm.U hilusu jetre vena porte se deli na lijevu i desnu stranu.U oko 10% populacije vena se dijeli na tri grane,od koje dvije idu u desni režanj jetre a jedna na lijevu stranu.U porti hrpatis vena porte leži iza duktusa holedohusa i arterije hepatike.U desnu granu vene porte ulijeva se cistička vena,a u lijevu nekoliko malih paraumbilikalnih vena.
Hepatičke vene:Krv se iz jetre drenira u donju venu kavu preko tri hepatičke vene:desna,srednja i lijeva.Hepatičke vene nemaju vezivni omotač i kratkim stablima se nad kupolom jetre ulijevaju u venu kavu.
Poprečni dijametar je približno oko 20-23cm,a najveća debljina u srednjoj tački desnog lobusa je 15-17cm.Najveći anteroposteriorni dijametar je na nivou gornjeg pola desnog  bubrega i iznosi 10-12,5cm.
 Jetra je najveći organ u kome se obavljaju vitalni biohemiski procesi:sinteze,nakupljanje supstancija,transporta,sekrecije metabolita,neutralisanje i aktivacija endokrinih i egzokrinih supstancija,uravnoteženje koagulacionih faktora.Prolaskom venske krvi iz crijeva portnim sistemom,
jetra je preplavljenja raznovrsnim nutritivnim supstancijama,toksičnim odpadnim produktima ,medikamentima.Iz sistemske cirkulacije jetra prima raspadne produkte metabolizma,a pri sepsi bakterijske produkte i bakterije.Jetra svojom funkcijom vrši sintezu vitalnih supstancija i biotransformaciju tkivnih,endokrinih,metaboličkih supstancija i omogućava njihovo nepovoljno dejstvo,tranaformišući ih u neaktivne supstancije koje se zatim izlučuju preko žuči ili urinom .
Sintezom žuči ne pomaže se samo dejstvo enzima na materije u crijevima već i omogućava resinteza i metabolizam crijevnih sokova,uspostavljajući reciklički proces.Retikuloendotelni sistem jetre,kao filter portne cirkulacije, u stanju je da ostvari odlaganje i uklanjanje otpadnih produkata i toksičnih supstanci.Stvaranjem linfocitarne barijere u stanju je da neutrališe bakteriske toksine.Sve ove funkcije jetra je u stanju da obavi zahvaljujući ustrojstvu svoje cirkulacije i osobinama hepatocita.U hirurgiji jetra je jedan od centralnih organa za stresni i posttraumatski tok u održavanju hemostaze i obezbjedjenju povećanih metaboličkih zahvata u postoperativnom toku.Normalno jetra predstavlja depozit bitnih supstancija:rezervoar glikogena,aminokisalina,masti,liposolubilnih vitamina,vitamina B12 ,zatim metala željeza i bakra.Poremećaj enzimskih aktivnosti jetre izaziva poremećaj biotransformacije materija sa nagomilavanjem glikogena,masti pri alkoholnoj cirozi,bakra pri Vilsonovoj bolestieljeza pri hemohromatozi.